履 修 要 項各種提出願い 様式一覧 主治医各位文京学院大学「学校において予防すべき感染症」罹患証明書記入につきまして(ご依頼) 学校保健安全法施行規則第18条に定める「学校において予防すべき感染症」に罹患しました本学学生につきまして、下記証明書に病名、出席停止期間等をご記入の上、学校に交付いただきますようお願い申しあげます。】先せわ合い問【 （本郷キャンパス） 教務グループ TEL: 03-3814-1661（ふじみ野キャンパス） 教務グループ TEL: 049-261-6488※「学校において予防すべき感染症」罹患証明書による情報は、原則として第三者に開示いたしません。しかし、学内集団感染において緊急を要する場合、法令に基づく場合や、本人の生命・身体・財産を保護するために必要がある場合などで、本人の同意を得ることが困難であるときは、例外的に(保健福祉局など)に開示することがあります。学生氏名 (学籍番号【本人記入】: )「学校において予防すべき感染症」罹患証明書上記の学生を学校保健安全法施行規則第18条に定める「学校において予防すべき感染症」と診断しましたので、報告します。病 名 (該当病名に○をつけてください)インフルエンザ・麻疹・風疹・水痘・百日咳・咽頭結膜熱流行性耳下腺炎・流行性角結膜炎・急性出血性結膜炎・結核その他の感染症名※( ) ※学校保健安全法施行規則第十八条に定める感染症の種類による初 診 年 月 日出席停止期間 年 月 日 ～ 年 月 日上記感染症により、上記の出席停止が妥当であったことを証明します。 年 月 日 医療機関名住 所医 師 名 ㊞教育・保育・相談援助・心理教育・保育・相談援助・心理病気（感染症）介護実習・児童福祉・就職試験・心理実習＊ 様式はB’s LINKのキャンパスライフ「学内共有ファイル」からダウンロードできます。41
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